小児予防接種のお申込み

小児予防接種のお申込み

お申込いただく前に「info@iwaki-kusakidai.jp」からメールを受信出来るかご確認ください。
ご入力いただいたメールアドレスに間違えがある場合や、迷惑メールの設定を行なっている場合は自動返信のメールが届かない場合がございますので、ご注意ください。
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  • ・小児予防接種をご希望の方は、下記のフォームより、ご入力の上お申し込みください。
  • ・ホームページからのお申込は予約確定ではありません。
  • ・申込み受付後、詳細についてメールにてご連絡致します。

<当院で受けられる予防接種一覧>
・4種混合(DPT-IPV) ・2種混合(DT)
・麻しん・風しん(MR) ・日本脳炎 ・BCG ・おたふく ・水痘
・不活化ポリオ ・小児肺炎球菌 ・A型肝炎 ・B型肝炎 ・ヒブ(Hib)
・ロタウイルス

※予防接種の詳細についてはこちらをご覧ください

登録番号(診察券に記載)
※受診歴のある方のみご入力下さい。
ご氏名
フリガナ
生年月日
年齢
ヶ月 ※半角数字でご入力下さい。
性別
男性  女性
メールアドレス
※半角英数字でご入力下さい。
電話番号
※必ず連絡のとれる連絡先をご入力下さい。
※他に連絡先がある場合はご入力下さい。
連絡がとりやすい時間帯
郵便番号
※半角数字でご入力下さい。
ご住所
※番地までご記入ください。 ※ビル・マンション名・号室までご記入ください。
ご希望の小児予防接種

※現在、日本脳炎ワクチン・MRワクチンが不足しています。
 ご希望の方は、ワクチンが入荷次第メールにてご連絡致します。

4種混合(DPT-IPV)
2種混合(DT)  麻しん・風しん(MR)
日本脳炎 回目)
BCG  おたふく  水痘
不活化ポリオ  小児肺炎球菌  A型肝炎
B型肝炎  ヒブ(Hib)  ロタウイルス 
ご希望日

※本日より2週間後以降のご希望日を選択してください。
※至急でご希望の方は電話にてご連絡ください。
※ご希望に添えないこともあります。
※日祝日以外 AM8:30~11:00 PM15:00~17:00
※金曜日 PM15:00~17:00

第一希望日
日付:
時間:
第二希望日
日付:
時間:

第三希望日
日付:
時間:
備考欄

相談内容などご自由に
ご記入ください。

例)○○の予防接種は可能か?

お申込み

  • 健康診断のお申込み
  • 小児予防接種のお申込み
  • 歯科のお申込み

受付時間(医科のみ)

午前
8:30
11:30
火~土
午前
8:30
11:30
午後
3:00
6:30
(※土曜 午後5:30)
日・祝日
午前
9:00
11:30
当番医
午前
9:00
11:30
午後
3:00
4:30
※受付終了時間の30分前を過ぎますと、適切な検査や点滴等が出来ません。
※各科の受付・診療時間をご確認の上ご来院下さい。
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