健康診断のお申込み

健康診断のお申込み

お申込いただく前に「info@iwaki-kusakidai.jp」からメールを受信出来るかご確認ください。
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  • ・健康診断をご希望の方は、下記のフォームより、ご入力の上お申し込みください。
  • ・ホームページからのお申込は予約確定ではありません。
  • ・申込み受付後、詳細についてお電話またはメールにてご連絡致します。
  • ・健康診断の受付時間は、基本的に6:50~7:30となります。
  • ・歯科健診単独であれば、歯科の診療時間帯で行います。
  • ※歯科の診療時間はこちらの「診療のご案内」をご覧ください。
  • ※各曜日ごとの担当はこちらの「医師紹介」をご覧ください。
登録番号(診察券に記載)
※受診歴のある方のみご入力下さい。
ご氏名
フリガナ
生年月日
年齢
※半角数字でご入力下さい。
性別
男性  女性
メールアドレス
※半角英数字でご入力下さい。
電話番号
※必ず連絡のとれる連絡先をご入力下さい。
※他に連絡先がある場合はご入力下さい。
連絡がとりやすい時間帯
郵便番号
※半角数字でご入力下さい。
ご住所
※番地までご記入ください。 ※ビル・マンション名・号室までご記入ください。
ご希望健診セット項目

※健診のセット項目一覧はこちらをご覧ください。
※健診項目の詳細についてはこちらをご覧ください。
ご希望主要オプション項目
胃カメラ  大腸カメラ  胃バリウム
大腸バリウム(注腸)  マンモグラフィー
頭部CT  胸部CT  腹部CT  腹部超音波
子宮頸部細胞診  動脈硬化検査
肺機能検査(スパイロ)  骨密度検査
眼底カメラ  心電図
歯科健診(他の健診のオプションとして)
超音波検査(心臓)  甲状腺検査
ホルター心電図  AIRS  AICS  ※胃カメラ・大腸カメラ・マンモグラフィー検査を
 希望する方は必ずチェックしてください。
ご希望日

※本日より2週間後以降のご希望日を選択してください。
※至急でご希望の方は電話にてご連絡ください。
※ご希望に添えないこともあります。

第一希望日

第二希望日

第三希望日
備考欄

上記以外の希望検査、
相談内容など
ご自由にご記入ください。

例)電離放射線検査希望
○○腫瘍マーカー希望
○○採血希望

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受付時間(医科のみ)

午前
8:30
11:30
火~土
午前
8:30
11:30
午後
3:00
6:30
(※土曜 午後5:30)
日・祝日
午前
9:00
11:30
当番医
午前
9:00
11:30
午後
3:00
4:30
※受付終了時間の30分前を過ぎますと、適切な検査や点滴等が出来ません。
※各科の受付・診療時間をご確認の上ご来院下さい。
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